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索 引 号 /201908-00008 信息分类: 基本医疗保险
发布机构 青阳县人民政府 生成日期: 2019/8/20
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关于城镇职工医疗保险基金运行情况的分析
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关于城镇职工医疗保险基金运行情况的分析

一、2019年以来医保基金运行情况

2019年1-7月医保基金征缴收入4369.74万元(统筹基金收入2298.68万元,个账基金收入2071.06万元),利息收入25.03万元,异地转移收入39.87万元,本年1-7月收入合计4434.64万元;基金待遇支出4232.36万元(统筹基金支出2049.02万元,个账基金支出2183.34万元),异地转移支出37.01万元,本年1-7月支出合计4269.37万元;上年末基金滚存结余4581.33万元(统筹基金结余1566.77万元,个账基金结余3014.56万元),月末基金滚存结余4746.60万元(统筹基金结余1841.46万元,个账基金结余2905.14万元)。

二、医保基金运行情况分析

2019年度医保基金预算征缴额7279.96万元,截至2019年7月,医保基金征缴收入4369.74万元,完成预算数的60%,高于时序进度1个百分点,基金征缴能力良好。

2019年7月末统筹基金滚存结余1841.46万元,平均每月支付292.72万元,基金维持支付能力剩余6个月,支付能力非常低,基金结余红色预警。

三、建议与措施

1、根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《安徽省人民政府关于印发安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见的通知》(皖政[1999]27号)中规定,基本医疗保险统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。建议提高起付线标准每项增加1000元:三级医院2000元,二级医院1600元,一级及一级以下医院1400元,转统筹地区以外医疗机构治疗的,住院起付标准为2400元。统筹基金最高支付限额提高至10万元。

2、加强转诊转院管理。加强监管转外就医的医疗费用,严格控制转诊转院的标准,确保遵循小病不出县、大病不出省的原则。

3、加大征缴力度。2008年供销社改制时,符合条件人员的参保费用未缴纳,以资产抵费用,由晁新县长批复改革方案,财政局存档。2014年集体企业进入医保,县政府发出函告当年付补助费用,未及时到位。

4、扩面征缴。加大宣传民营企业参保力度,动员灵活就业人员参保。

5、加强基金监管。

(1)严把结算审核关,确保医疗费用按时足额支付。

①严格支付标准。医疗费用严格按政策标准支付待遇,按“三个目录”审核和结算费用,不擅自扩大医疗保险支付范围,不提高标准,不超范围审核和支付医疗费用。②强化内部稽核。每笔医疗费用的结算均录入医疗费用明细,并通过医管股室初审、复审、主任分级审核,层层把关,杜绝了违规支付现象的发生。③及时结算支付。定点医院医疗费用按月结算及时支付,参保患者个人住院资料采取即到即报,七个工作日内通过网上银行把结算资金转入个人预留的银行帐户。

(2)通过打击欺诈骗保,控制基金流失。

(3)规范履行协议

①细化两定单位服务协议。在服务协议中明确均次住院费用、均次住院天数、药品费占总费用比例、甲类药品占药品费用比例、出院带药等指标,便于量化、易于考核。

②规范患者住院收治标准。要定期做好对职工医保住院患者的抽查工作,不仅对病人的身份进行核实,还要根据协议规定,审查职工病人的住院病历是否合格,包括诊断是否正确、完整,药品使用是否正确,诊断项目是否合理等。另外,加强对出院费用低于1000元的患者审查,对于不符合医保住院标准的病人一律按照自费办理出院手续,维护医保基金安全。

③推进医保门诊慢性病管理工作,加强对慢性病定点药店监管,严格审核“进销存”及时监控,推进慢性病门诊管理工作,引导慢性病患者在门诊合理治疗,杜绝医疗资源浪费,确保医保基金可以得到更有效的使用。

④创新监管方式,采取网上监管和现场监管相结合,坚持网络监管,固定专人对定点医疗机构进行网络管理,加强对医院费用基本情况的数据统计分析,发现问题及时反馈,及时核查,及时解决,强化医院监管,尽快上智能审核系统,杜绝套取和浪费医保基金行为。


青阳县医疗保险基金管理中心

2019年8月19日




 


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